Le evidenze e i meccanismi dell’impatto come veicoli di dialogo con l’Etica

Siamo lieti di ospitare questo mese sulla nostra rivista ‘Cronache di Sanità e Medicina Narrativa‘ un’intervista al Professor Sebastian Lipina, Direttore del Dipartimento di Neurobiologia Applicata del Centro di Investigazione Clinica e di Formazione Medica di Buenos Aires (Argentina).

Il Prof. Lipina è uno dei più alti esperti di applicazioni nell’ambito delle neuroscienze, e i suoi studi sono principalmente focalizzati sull’indagine sulla correlzione fra povertà e sviluppo di bambini e adolescienti in Sud America. Dal momento che popolazioni che vivono in povertà sono di fatto uno dei problemi più comuni a livello globale, dal terzo mondo ai paesi industrializzati, gli studi del professor Lipina possono essere interessanti anche per supportare i politici di differenti nazioni al servizio dei bisogni della popolazione.

In occasione del Congresso della Società Cilena di Pediatria, svolto a Antofagasta in Cile lo scorso Ottobre 2018, la Fondazione ISTUD ha avuto l’opportunità di incontrare il Prof. Lipina e di conoscere i suoi studi, nonchè di diffondere le potenzialità della Medicina Narrativa nel campo della salute dell’infanzia. Paola Chesi, project manager dell’Area Sanità e Salute di Fondazione ISTUD ha presentato in tale occasione la metodologia della Medicina Narrativa e alcuni esempi di applicazioni in ambito pediatrico quali i progetti CRESCERE, SOUND, e NASCERE PRIMA DEL TEMPO. Il Congresso è stato quindi un’importante occasione di scambio culturale fra i ricercatori scientifici che vi hanno partecipato, e che come in questo caso, hanno avvicinato il mondo Evidence Based Medicine, con gli studi del Prof. Lipina, con la Medicina Narrativa.

Riportiamo qui per i nostri lettori, l’intervista tradotta in Italiano, condotta da Fondazione ISTUD al Prof. Lipina.

1. Gentile Professore, può brevemente spiegare ai nostri lettori il ruolo conosciuto della povertà nello sviluppo neuronale infantile?

Nei due decenni passati, molte ricerche hanno iniziato l’esplorazione dell’influenza della povertà sull’attivazione di diversi network neuronali, attraverso tecniche di imaging in risonanza magnetica (MRI). Per esempio, uno di questi studi ha analizzato l’influenza della stimolazione all’apprendimento in ambiete familiare sulla morfologia neuronale, sia nell’infanzia sia in adolescenza. I risultati indicano che nei contesti dove il livello di stimolazione familiare all’apprendimento è più elevato vi sono una performance più alta nei processi di memoria episodica e più bassi volumi dell’ippocampo, in bambini di età intorno ai 4 anni. Allo stesso modo, è stato trovato che questa associazione, fra i livelli di stimolazione all’apprendimento nel proprio ambiente domestico – che è minore nelle famiglie più indigenti – e il volume dell’ippocampo, non si verifica all’età di 8 anni. Ciò suggerisce che la qualità dell’ambiente familiare influenzi l’organizzazione neuronale in questi primi stadi dello sviluppo del bambino. In modo complementare, un alto numero di recenti studi ha evidenziato variazioni nello spessore corticale e nel volume delle zone dell’ippocampo e della amigdala, in bambini e adolescenti vissuti in povertà, ma anche in adulti con pregressa storia di povertà nell’età infantile. Inoltre, molti studi mostrano evidenze di cambiamenti nello spessore, nella superficie corticale e nella connettività dei network neuronali delle zone prefrontali, parietali, temporali e occipitali di bambini, adolescenti e giovani adulti che provenivano da famiglie con diverso grado di povertà.

Riguardo all’impatto della povertà sulla performance a livello dell’attivazione neuronale, attraverso l’utilizzo di tecniche di imaging per risonanza magnetica funzionale (fMRI), molti studi hanno dimostrato la variabilità nei pattern di attivazione frontale e parietale-occipitale durante il processo di risoluzione di un compito che richieda un processo fonologico.Ciò si verifica in bambini di età compresa fra i 5 e gli 8 anni e in adulti con pregressa esperienza di povertà infantile. Altri studi riportano cambiamenti nell’attivazione del sistema prefrontale e limbico durante la risoluzione di un compito stressante, in giovani adulti con pregressa storia di povertà. Infine, è stato dimostrato che la complessità linguistica negli ambienti in cui si è cresciuti e il livello di cortisolo (un ormone associato all’attivazione del sistema dello stress) sono associati sia allo stato di povertà, sia all’attivazione di differenti aree della corteccia prefrontale, durante un test di apprendimento.

Un ulteriore serie di studi sull’influenza della povertà nell’attivazione del cervello si è avvalso di tecniche di elettroencefalografia. Questi studi mostrano differenze nell’attivazione dello ‘stato-a-riposo’ durante il primo anno di vita, nell’attivazione durante la risoluzione di un compito di controllo inibitorio nei bambini in età scolare, nell’attenzione uditiva in età prescolare e scolare, e nel processo emozionale durante l’adolescenza. A livello di organizzazione comportamentale, l’influenza della povertà sulla regolazione cognitiva ed emozionale e nello sviluppo del linguaggio può essere mediato dalla quantità e dalla qualità della stimolazione domestica dell’apprendimento e dell’ambiente linguistico durante le prime fasi di sviluppo. Negli ultimi 4 anni, molti studi hanno aggiunto evidenze che supportano questa ipotesi a livello di analisi neuronale. Per esempio, il volume di materia grigia e lo spessore corticale nelle aree frontali e temporali sono state identificate come mediatori dell’associazione fra reddito e performance accademica, fra i 4 e i 18 anni. In un altro studio, la connessione fra l’ippocampo e l’amigdala è stata identificata come mediatore nell’associazione fra il reddito e I sintomi legati alla depressione durante la fase prescolare, in bambini poveri dai 7 ai 12 anni. Inoltre, la connessione fra diversi network neuronali che coinvolgono molte aree corticali sono state identificate come mediatori fra il numero di anni di formazione e la performance del controllo cognitivo durante l’adolescenza.

Gli attuali studi neuroscientifici in quest’area di regolazione dello stress ha gradualmente iniziato a incorporare i concetti e le metodologie che derivano dall’avanzamento dell’epigenetica e dall’analisi di attivazione neuronale. Diverse esperienze avverse relative alla povertà durante le prime fasi dello sviluppo sono state associate a complessi pattern di risposta che si assume siano mediatori di maggiore suscettibilità allo sviluppo di disordini psichiatrici in età adulta. Una delle ipotesi che sono state discusse è che cambiamenti epigenetici nella codifica di recettori glucocorticoidi media l’associazione fra lo stress e la regolazione cognitive ed emozionale di adolescenti con pregressa esperienza di abuso infantile. Tuttavia, la vulnerabilità e la suscettibilità a situazioni di stress moderato varia fra individui in base a differenti meccanismi epigenetici e la possible presenza di determinate fattori protettivi, come ad esempio le relazioni con adulti sensibili.

Durante la scorsa decade appaiono I primi studi di neuroimaging che iniziavano ad esplorare come la deprivazione socio-economica durante l’infanzia influenza la risposta allo stress in differenti stadi della vita. Per esempio, molti studi valutano l’impatto a lungo termine di condizioni avverse durante l’infanzia e la performance dell’adulto nell’affrontare un compito che coinvolge l’elaborazione emozionale di volti minacciosi. I risultati di questi studi mostrano che i bambini cresciuti in contesti avversi mostrano un incremento nella reattività dell’amigdala associata ad un decremento del contatto visivo durante l’interazione con l’adulto.

2. Quail sono i principali fattori di salute e sociali connessi alla povertà?

Attualmente è diffusa la convinzione sullo sviluppo umano per cui questo sia un processo di integrazione continua di eventi indipendenti che sono accaduti a differenti livelli di organizzazione (ad es. biologica, psicologica, e culturale). Questo modo di pensare considera ciascun individuo come un sistema complesso modellato da differenti elementi che interagiscono a livello genetico, neuronale, comportamentale, e sociale, creando pattern funzionale ed evolutivo in particolari contesti storici. In questo tipo di strutture, lo sviluppo umano consisterebbe in una serie di contesti interdipendenti di sviluppo; ciascuno di loro ha uno specifico pattern di scambio materiale e simbolico fra istituzioni e individuo. Dalla prospettiva del bambino, il primo contesto è quello dell’adulto significativo (genitore) e le istituzioni che interagiscono direttamente con lui o lei durante le attività di tutti i giorni (es. la famiglia, gli insegnanti, I compagni, la scuola, la chiesa, e le organizzazioni di buon vicinato). A sua volta, questo contesto evolutivo è contenuto in un altro in cui le persone e le istituzioni che si occupano di assistenza all’infanzia interagiscono fra loro, ma senza interazione diretta con il bambino (ad esempio, incontri genitore-insegnante, che potenzialmente influenzano le pratiche educative e genitoriali). Un terzo contesto, che contiene i due precedenti, è quello in cui si svolgono le attività sociali, culturali ed economiche di ciascuna comunità (ad esempio, agenzie governative, sindacati, associazioni civiche, imprese, industria e media). Allo stesso modo, il sistema culturale di regole, credenze e valori di ogni comunità contiene tutti i precedenti contesti di sviluppo e tutte le concezioni esplicite e implicite dell’infanzia, dell’equità sociale e della sensibilità ai bisogni dello sviluppo umano. E ogni sistema culturale è contenuto in un bioma, con la sua flora, fauna e clima, che a loro volta sono influenzati dall’attività umana. Infine, tutti questi contesti di sviluppo interagiscono in molti modi diversi nel corso del tempo storico specifico di ogni comunità.

I risultati della ricerca sono chiari sulle potenziali influenze negative della povertà sullo sviluppo cerebrale, ma non spiegano necessariamente i meccanismi attraverso i quali la povertà genera le sue influenze. L’identificazione di tali meccanismi di mediazione non è facile perché la povertà è un fenomeno complesso che coinvolge molte condizioni che potrebbero influenzare lo sviluppo cerebrale. Questo insieme di potenziali mediatori forma un’ecologia virtuale dei fattori di protezione e di rischio dello sviluppo umano, coinvolgendo molteplici fattori individuali e ambientali in tutti i contesti di sviluppo e a diversi livelli di organizzazione. Tra questi fattori, la letteratura contemporanea sulla psicologia dello sviluppo e le scienze della salute postula come i più importanti i seguenti: salute materna prenatale (nutrizione, esposizione ad agenti tossici ambientali e farmaci, fattori di stress ambientale); salute perinatale (prematurità, peso alla nascita); qualità dell’attaccamento precoce; fattori di stress ambientale a casa e nelle scuole; qualità e stili di cura e genitorialità; stimolazione cognitiva e di apprendimento precoce a casa, centri di cura e scuole; salute mentale di genitori e insegnanti; disturbi dello sviluppo; stress finanziario familiare; accesso alla sicurezza sociale e ai sistemi sanitari; risorse comunitarie; mancanza di mobilità sociale; crisi sociali, politiche e finanziarie; aspettative familiari, sociali e culturali sullo sviluppo del bambino (e.g., discriminazione, stigmatizzazione, esclusione); e calamità naturali.

3. Quali sono le implicazioni scientifiche, politiche e sociali di queste scoperte nel contest Sud Americano?

Lo studio neuroscientifico su come la povertà influenza lo sviluppo cerebrale è ancora in una fase iniziale. Tuttavia, dopo due decenni di applicazione delle tecniche di neuroimmagine e dei paradigmi di funzionamento neurocognitivo è possibile affermare che: (1) le diverse esperienze avverse legate alla povertà sono associate a cambiamenti nella struttura e nella funzione dei sistemi neurali legati alla regolazione cognitiva ed emotiva, al linguaggio e alle capacità di apprendimento; (2) queste influenze possono avvenire in momenti diversi dello sviluppo umano; e (3) gli ipotetici meccanismi attraverso i quali questi cambiamenti coinvolgono diversi fattori legati alla cura dei bambini attraverso la qualità degli ambienti linguistici e la stimolazione cognitiva e il supporto emotivo in contesti domestici ed educativi. 

Tuttavia, come in ogni tentativo scientifico, ci sono aspetti di quest’area che devono continuare le sue esplorazioni per approfondire la comprensione ed evitare di generare idee sbagliate che possono contaminare negativamente gli usi sociali di questa conoscenza. Uno di questi aspetti è l’interpretazione dei risultati ottenuti applicando diverse tecniche di neuroimmagine. Per esempio, un modello di attività elettrofisiologica che indica differenze nell’elaborazione dell’attenzione si allontanano da ciò che ci si aspetterebbe per i bambini della stessa età che non vivono in povertà, e ciò non significa necessariamente che tale modello corrisponde a una disfunzione o a un deficit. In realtà, questo tipo di evidenza suggerisce che ci troveremmo di fronte ad un processo adattativo, che in realtà sarebbe anche possibile modificare con interventi, per cui è necessario migliorare la comprensione delle condizioni contestuali che sono associate a questi adattamenti. Promuovere tali sforzi potrebbe essere produttivo per stimolare veri e propri sforzi interdisciplinari dedicati all’integrazione dei concetti di psicologia ecologica. In ogni caso, non è opportuno comunicare che tali risultati corrispondano ad una condizione di deficit immutabile. Nel caso dell’utilizzo di tecniche di analisi strutturale neurale, la questione deve essere analizzata molto più attentamente, poiché l’informazione non si ottiene analizzando l’attività funzionale concomitante come nel caso delle tecniche EEG e fMRI. Tuttavia, è possibile verificare esempi di comunicazione sociale di questi risultati che possono definirsi problematici perché inducono esplicitamente o implicitamente a nozioni che non possono essere sostenute con le evidenze disponibili e che sostengono che la povertà genererebbe impatti immutabili. 

Altre questioni importanti in quest’area di studio sono la necessità di progredire nell’analisi della causalità e di fare sforzi per evitare la comunicazione sociale dell’evidenza correlazionale come se fosse causale. A questo proposito, è necessario avanzare nella progettazione di studi longitudinali che coinvolgono diversi livelli di organizzazione e di analisi di mediazione multipla, per consentire: (1) l’identificazione degli effetti differenziali dell’accumulo e/o combinazione di diversi tipi di avversità durante lo sviluppo; (2) la comprensione di come diversi tipi di avversità modulano l’efficienza di reti neurali distinte; (3) l’identificazione di periodi di vulnerabilità e maggiore sensibilità a diversi tipi di esperienze avverse; (4) l’esplorazione di fenomeni di mutabilità e immutabilità degli impatti; e (5) la progettazione di misure valide per valutare la regolazione cognitiva ed emotiva nelle diverse fasi dello sviluppo.

4. Quali sono i possibili interventi che i decisori, i managers del settore sanitario, e I provider di cura possono mettere in atto per ottimizzare il processo di sviluppo del bambino?

Il campo delle neuroscienze e della povertà è ancora preliminare (i primi studi empirici sono stati pubblicati all’inizio dell’ultimo decennio). Ciò significa che le neuroscienze conoscono ancora troppo poco sulla povertà per poter essere utili in ambito politico. Dal punto di vista scientifico, ci siamo avvicinati solo alla superficie delle associazioni fra neuroimaging e povertà e molte questioni rimangono aperte.

Come ha chiesto recentemente uno dei fondatori di questo campo (ad esempio, Martha Farah): “Quali risultati si replicheranno e generalizzeranno e quali no? Cosa possiamo dire con fiducia sui meccanismi che collegano la povertà e il cervello? In che misura le risposte a queste domande dipendono da specifiche dimensioni della povertà (ad esempio, reddito, educazione dei genitori, ecc.), o dalla povertà in sé e non da gradazioni tra livelli superiori di status socioeconomico? L’età, i generi e i genotipi degli individui sono parte della risposta? Gli stessi meccanismi sono alla base delle disparità socioeconomiche a livello globale (vale a dire, si applicano nei paesi a medio e basso reddito, nonché nei paesi ad alto reddito in cui è stata condotta la maggior parte della ricerca? Esistono differenze culturali o etniche o tra comunità urbane e rurali? Non c’è molto che possiamo dire con fiducia. Pertanto, la nostra conoscenza della povertà e del cervello rimane alquanto limitata. Se non riusciamo ad apprezzare lo stato preliminare delle nostre conoscenze, rischiamo la credibilità del settore promettendo troppo e deludendo i responsabili politici e i finanziatori. Rischiamo anche di tradurre prematuramente i risultati della ricerca in politica, il che potrebbe danneggiare proprio le persone bisognose di aiuto.” 

In sintesi, fino a quando il campo non sarà abbastanza maturo da offrire suggerimenti e raccomandazioni specifiche basate sull’evidenza, gli operatori e i responsabili politici interessati a promuovere la salute e migliorare i bambini che vivono in povertà dovrebbero esplorare ciò che altre discipline come epidemiologia, pediatria, psicologia dello sviluppo, antropologia, sociologia e istruzione hanno già fatto e suggerito negli ultimi decenni per quanto riguarda gli interventi per le popolazioni povere.

(5) Poiché molti studi hanno dimostrato il ruolo efficiente della Narrative Medicine nel processo di sensibilizzazione su diverse questioni sanitarie, qual è la sua considerazione sull’applicazione di questa disciplina per diffondere l’importanza dell’informazione socio-demografica tra i principali stakeholder sanitari?

Non sono un esperto nel campo della salute né nel campo della medicina narrativa. Tuttavia, poiché siamo coinvolti in progetti in cui consideriamo sia la capacità di produrre narrazioni e il loro rapporto con le condizioni di vita; sia l’analisi del contenuto del discorso delle persone con cui sviluppiamo la nostra ricerca (bambini, caregiver, insegnanti, decisori politici), abbiamo imparato l’importanza di considerare le narrazioni per incorporare rilevanza culturale ai nostri studi, così come per migliorare le nostre domande e gli approcci di intervento. Considerando questa umile esperienza, capisco che applicare questa disciplina ai nostri studi sia almeno necessario.