Intervista a Bernardino Fantini, Professore emerito di storia della medicina e della salute, Università di Ginevra
MGM: Prof. Fantini lei è uno storico della scienza e della medicina? Abbiamo già sentito diversi storici e filosofi che hanno inquadrato la pandemia e le diverse pestilenze come periodi bui a cui pero’ seguivano rinascite… riprese economiche. Ma nessuna voce di “storico della scienza fino ad ora”. Lei è la prima. Nel passato quali lezioni scientifiche e mediche si sono imparate dalle pandemie?
BF : L’impatto di una crisi pandemica è sempre molto forte e riguarda l’intera popolazione. Le relazioni sociali, i rapporti familiari, la vita quotidiana di ogni persona ne è fortemente toccata. Come si legge in tutti i resoconti letterari, dalla peste di Atene descritta da Tucidide alla Peste di Albert Camus, Di conseguenza le autorità pubbliche e le varie professioni e competenze reagiscono regolarmente. Si reagisce emotivamente, con reazioni opposte, dall’angoscia e il disgusto verso gli altri all’empatia e alla solidarietà. E si cerca di comprendere le cause degli eventi e trovare dei rimedi. Una crisi epidemia è anche il momento in cui tante certezze vengono messe alla prove, con l’emergere di nuovi atteggiamenti, alcuni irrazionali, altri basati sulla riflessione e sulla conoscenza.
In caso di crisi epidemica la comunità medica si mobilitava o era direttamente coinvolta dalle autorità, anche se, in mancanza di adeguati strumenti concettuali e tecnici, non era possibile trovare rimedi efficaci. Si cercava di comprendere la natura del male e le sue cause. Le osservazioni cliniche venivano interpretate sulla base delle conoscenze disponibili e in genere i medici erano in grado di distinguere le malattie fra loro e comprenderne la novità, se si trattava di una malattia emergente. Questo ha sempre prodotto un allargamento delle conoscenze disponibili, che si riflette nei trattati medici e nei mutamenti delle pratiche.
Qualche esempio. In occasione delle successive pandemie di peste, soprattutto a partire dalla terribile peste nera della fine del XIV secolo, è stato pubblicati un numero molto elevato di libri, molti di semplice cronaca delle ‘pestilenze’, altri con diversi tentativi di spiegazione delle cause e dei modi di diffusione delle malattie. Un genere particolare era costituito dai Consilia contra pestem, contenenti i più vari suggerimenti per evitare il contagio e le regole sanitarie da seguire per prevenirlo. In molti casi i consigli che si trovano in questi testi hanno una solida base empirica, anche se prima della rivoluzione pastoriana della fine dell’Ottocento le cause non erano note e quindi non vi erano solide basi scientifiche per tali consigli. Così, la confezione del celebre ‘abito del medico della peste’, diventato ora solo una maschera di carnevale, pur essendo basata su teorie scientifiche errate (la ‘teoria dei miasmi e dei cattivi odori) aveva una serie di componenti che risultavano dall’esperienza e permettevano l’isolamento del medico dal malato e il mantenimento della ‘distanza sociale’.
Al momento dell’arrivo della grande pandemia di sifilide dopo la scoperta dell’America, Fracastoro pubblica il celebre trattato su questo malattia, che suscita un grande dibattito sul ‘contagio vivo’. Nel Settecento, la pandemia di peste bovina nel nord dell’Italia da origine a una grande massa di ricerche e pubblicazioni, che fanno di molto avanzare la conoscenza sui contagi e sui modi di prevenirli.
Il vaiolo nel Settecento faceva delle vere e proprie stragi (per alcune epidemie la malattia uccideva quasi la metà dei bambini) e questo spinge la comunità scientifica a dibattere sull’utilità di misure preventive, in particolare prima la variolizzazione e poi la vaccinazione, dopo la scoperta di Jenner nel 1796. Matematici e medici si confrontano sullo studio statistico dell’efficacia dei rimedi, i cui risultati saranno poi alla base delle misure di vaccinazione obbligatoria in molti paesi.
Nell’Ottocento le epidemie dominanti sono il colera e la tubercolosi. Tutte le accademie mediche organizzano missioni per comprendere la natura del colera e i modi della sua diffusione. I laboratori scientifici si mobilitano per la ricerca delle cause di queste malattie, nasce la teoria dei germi che culmina nelle ricerche di Pasteur e Koch. Nel 1854 Filippo Pacini isola il vibrione del colera e questa scoperta sarà confermata trenta anni dopo da Robert Koch, che isola anche il batterio responsabile della tubercolosi. La scienza permette ormai di seguire in laboratorio e sul terreno le cause delle malattie contagiose, dando origine alle pratiche preventive e curative attuali, la vaccinazione, la sieroterapia, l’antisepsi, i farmaci. L’igiene diviene finalmente ‘scientifica’, cioè basata sullo studio sperimentale delle cause di malattia.
MGM: La cooperazione nello sviluppo del vaccino è forse l’ elemento chiave per la sconfitta di SARS-Cov2… però sappiamo anche che c’è tantissima competizione tra le aziende produttrici, quando in questo caso c’è addirittura un problema nello star dietro alla produzione necessaria per il mondo intero, “Un mercato totalmente insaturo”. E’ quello che si chiama metaforicamente un Oceano blu, dove c’è posto per tutti e non un Oceano Rosso dove la competizione è massacrante e indica in gergo “un mercato saturo”. Ci può parlare di grandi collaborazioni e di inutili competizioni nei secoli di storia della scienza medica e se possibile con riferimento alle pandemie e pestilenze?
BF : Si può in primo luogo notare che la prima pandemia di coronavirus, la SARS del 2003, è stata rapidamente confinata e poi bloccata in pochi mesi grazie all’individuazione rapida del virus e all’applicazione di misure di isolamento e di tracciamento. Ma al tempo stesso è stata la prima volta che internet è stato usato a livello sanitario per condividere i dati clinici, epidemiologici e virologici, con un’esemplare collaborazione internazionale.
Una strategia di vaccinazione dipende da due elementi chiave, la scoperta e messa al punto del vaccino e la sua produzione e diffusione su vasta scala. Il primo elemento è necessariamente basato sulla competizione fra centri di ricerca, la seconda invece deve necessariamente essere basata sulla cooperazione fra centri di produzione e diffusione. Per poter produrre un numero di vaccini sufficienti a vaccinare intere popolazioni si deve allargare la base produttiva, localizzando le strutture produttive nei vari paesi. Inoltre, occorre un sistema sanitario efficiente su tutto il territorio che deve poter contare sulla collaborazione a tutti i livello della società.
Nel passato e sino all’Ottocento non si può parlare di collaborazione scientifica, perché ogni stato, ogni città chiudeva le frontiere e spesso oscurava la diffusione delle notizie mediche ed epidemiologiche, per non allarmare le popolazioni. Gli stranieri erano visti come potenziali fonti di contagio e venivano quindi esclusi. Solo le accademie scientifici continuavano nello scambio di pubblicazioni e di scoperte, ma ogni accademia organizzava studi e missioni scientifiche in modo autonomo.
La collaborazione sanitaria internazionale nasce nel 1858 con la prima conferenza sanitaria internazionale a Parigi, risultato diretto delle due prime pandemie di colera. Lo scopo di queste conferenze, in un’epoca di sviluppo dell’industrializzazione e del commercio internazionale, era discutere le misure di quarantena per diminuire al massimo gli ostacoli al commercio. Tuttavia, ma mano in queste conferenze in ogni caso si diffonde la consapevolezza che solo una vera collaborazione internazionale potrà portare all’efficacia nel controllo della diffusione delle epidemie, dato che i germi non conoscono le frontiere. Questo porterà successivamente all’origine subito dopo la seconda guerra mondiale dell’Organizzazione mondiale della sanità.
La collaborazione fra i medici si sviluppa, anche se lentamente, ogni qual volta una novità terapeutica o scientifica mostra una grande validità. Così, l’importazione dall’America del Sud della corteccia di china dà l’avvio a una grande diffusione di questo farmaco, molto efficace contro le ‘febbri intermittenti’ (malaria), e nelle varie università si discute a lungo sui modi di utilizzarlo (ad esempio la celebre diatriba fra Bernardino Ramazzini e Francesco Torti sull’efficacia del chinino).
Molto interessante è il caso della vaccinazione contro il vaiolo, caratterizzata dalla necessità di distribuire il vaccino originale di Jenner (il solo in realtà efficace, per ragioni che sono state chiarite sono qualche decennio fa). Così, il vaccino di Jenner viaggia in tutta Europa, arriva in Asia e negli USA. Anche se due paesi sono in guerra (come è il caso della Francia e dell’Inghilterra), il vaccino viene fatto transitare per i paesi neutrali, come la Svizzera, per essere reso disponibile.
Nell’Ottocento inizia l’organizzazione dei grandi congressi medici internazionali, che permettono lo scambio delle conoscenze e delle tecniche. Dopo la rivoluzione pastoriana, la diffusione delle nuove conoscenze è rapida, grazie agli scambi scientifici. Lister in Inghilterra introduce l’antisepsi, persino il lontano Giappone crea un laboratorio scientifico diretto da un allievo di Robert Koch, che lo visita nel 1908.
MGM: … La pandemia primaria si chiama SARS- COV2 ma la secondaria si chiama disturbo ansioso depressivo. E’ quello su cui le società di psichiatria e di salute mentale stanno continuamente portando nel dibattito comune: questa attenzione alla mente, nei tempi antichi esisteva? Oppure si parlava di anima e molto spesso la pandemia veniva inserita in un contesto religioso?
BF : Anche se nel mondo contemporaneo occidentale la religiosità sembra avere un ruolo minore, per tutta la storia dell’umanità la religione, nelle sue diverse forme, ha sempre svolto un ruolo centrale nell’interpretazione della vita, della malattia e la morte. Le epidemie sono state quasi sempre considerate come punizioni divine per il cattivo comportamento degli individui e delle popolazioni. La preghiera, le cerimonie religiose, le processioni venivano organizzare per chiedere la protezione della divinità, anche se questo risultava poi in un aumento del contagio.
Nei tempi antichi e almeno sino all’Ottocento non si fa nessuna separazione fra mente e corpo. Nella medicina classica, dominata dalla teoria umorale, l’equilibro fra gli umori o la loro ‘discrasia’ è al tempo stesso causa della salute e della malattia fisica e mentale. Di anche il celebre motto ‘anima sana in corpore sano’. La mente è ‘nel’ corpo, l’una non può esistere senza l’altro. La mente non può essere che nel corpo e tutto deve essere fatto per permettere il corretto funzionamento di entrambi i poli della dicotomia. I due elementi possono stare ‘in salute’solo insieme.
Attraverso i secoli il pendolo ha oscillato fra i due poli della dicotomia, spostando volta a volta l’accento sulla mente o sul corpo. Come tutte le dicotomie fondamentali (si pensi a vita/morte), anche questa è irrisolvibile, perché, come per un magnete, un polo non esiste senza l’altro, almeno nella vita terrena degli organismi. Pagando il prezzo di semplificazioni certamente eccessive, si possono individuare nella storia culturale e sociale del mondo occidentale degli spostamenti importanti verso un’estremità o verso l’altra del pendolo delle relazioni mente-corpo, mutamenti anche profondi che provocano rivoluzioni antropologiche e cambiano le ideologie dominanti.
Con l’origine del Cristianesimo e poi del mondo mussulmano, alla mens si sostituisce l’anima, che ha un’origine divina ed è separata dal corpo (e per tutto il Medio Evo si è discusso su quale momento l’anima entra nel corpo, formando un individuo cosciente e divino, in genere tre mesi o quattro dopo la concezione). La teologia cristiana riprende la filosofia platonica che considerava la psiché (ψυχή, in lingua greca), l’anima, come distinta dal corpo, anche se successivamente il punto di riferimento sarà Aristotele, per il quale l’anima non è distinta dal corpo, ma coincide con la sua forma, rappresenta la capacità di realizzare le potenzialità vitali del corpo. Nella pratica religiosa come nella cultura generale, il corpo è spesso visto come una sorta di prigione, di luogo delle passioni animali, dalle quali ci si deve liberare, anche con le punizioni corporali. Nel Medioevo e anche successivamente, in vari ambienti culturali, gli esercizi non sono fisici, ma spirituali e si tende all’ascesi, che significa allontanarsi dal corpo, sottrarsi ai legami con il mondo materiale rappresentato dal corpo. L’estasi (dal greco ἔκστασις, composto di ἐξ + στάσις, ex-stasis, «essere fuori»), celebrata nella vita dei santi, o la trance (dal latino transire, passare), studiata dagli antropologi culturali, sono uno stato psichico di sospensione ed elevazione mistica della mente, che viene percepita come estraniata dal corpo: da qui la sua etimologia, a indicare un «uscire fuori di sé».
Alla fine del Medioevo, probabilmente è proprio la ‘peste nera’ che spinge a rivalutare il corpo, che si ammala e muore, distruggendo quindi anche la mente. Con l’Umanesimo e il Rinascimento risorge il mito classico della bellezza, del corpo e dell’anima, e si torna all’idea classica della salute come armonia ed equilibrio fra il corpo e la mente. A partire dai primi del Novecento, nel mondo post-moderno è il corpo che domina l’immaginario collettivo, il corpo femminile o maschile ben formato, magro, muscoloso e armonico, privo di ‘deficit’ e casomai potenziato, come per il movimento del transumanesimo, che parla di sostituzione e miglioramento con la biotecnologia degli organi, compreso il cervello, lasciando in oscurità e in sottordine il miglioramento e il potenziamento della mente. Negli ultimi decenni la transizione antropologica si è ulteriormente rafforzata, dando luogo a una ideologia maggioritaria anche se non ancora dominante, centrata sulla corporalità. Le attività culturali, gli ‘esercizi spirituali’ vengono sostituiti dagli esercizi fisici. E a questo si aggiunge l’attenzione estrema al cibo, alla cucina, al mangiar sano per il benessere del corpo. Anche nella costruzione di una risposta corretta alla pandemia in corso, e soprattutto per preparare il futuro, quando tutto questo sarà finito, ridefinire un corretto equilibrio fra mente e corpo, fra cultura e attività fisica potrebbe essere un obiettivo non secondario.
MGM:… Chi finanziava la salute ai tempi delle pestilenze e pandemie trascorse? C’era un microsistema di welfare oppure beneficenza, oppure i ricchi ne uscivano sicuramente protetti rispetto agli indigenti? E come si finanziava la ricerca scientifica di allora?
BF : Occorre distinguere fra le cure dei malati e le pratiche di sanità per l’intera collettività. Le prime erano riservate a chi poteva pagare il medico, anche se esistevano dei ‘medici santi’ che curavano anche i poveri. Le pratiche di sanità sono sempre state di responsabilità delle autorità civili. Secondo le teorie dell’epoca il contagio si combatte con le quarantene e i cordoni sanitari e con la pulizia sistematica delle città, tutte attività necessariamente prese a carico dal potere politico, che ha anche i mezzi economici e umani per far rispettare le misure sanitaria. L’assistenza ai malati avveniva a domicilio per le persone benestanti e negli ospedali, in gran parte gestite da confraternite religiose, per i poveri.
A partire dal XVIII secolo, per ragioni sociali (la crisi della popolazione, la rivoluzione agricola ed industriale) e culturali (il secolo dei Lumi, delle riforme e delle rivoluzioni) la medicina e la altre professioni sanitarie ampliano il loro campo di azione, non interessandosi solo ai malati individuali, ma iniziano a sentire una responsabilità nei confronti della società nel suo insieme. I governi creano strutture di ‘polizia sanitaria’. Se l’igiene classica mirava a controllare e modificare il comportamento individuale, l’igiene moderna diviene pubblica, si indirizza alla collettività ed è necessariamente realizzata dalla collettività, attraverso regolamenti e legislazioni di sanità pubblica.
Le diseguaglianze di fronte alla malattia e alla morte sono una costante della storia delle epidemie. Anche se i germi non fanno distinzione fra ricchi e poveri, potenti e semplici cittadini, come raccontano molte cronache e molti affreschi, nella pratica i ricchi potevano meglio proteggersi ed eventualmente allontanarsi da una città colpita dalla pestilenza. Inoltre, i ricchi avevano la possibilità di nutrirsi sufficientemente, il che permetteva di meglio resistere alle infezioni. Il ‘diritto alla salute’, come diritto fondamentale di ogni persona, senza distinzione di sesso, religione o posizione sociale è stato riconosciuto solo nella seconda metà del XX secolo.
La ricerca scientifica in senso moderno, con i laboratori e gruppi di ricerca, è una novità dell’Ottocento e soprattuto del Novecento, con lo sviluppo della cosiddetta ‘big science’. Si svolgeva principalmente nelle università, pubbliche e private, e nei laboratori delle industrie, soprattutto l’industria chimica e farmaceutica. In precedenza le innovazioni in campo medico erano il risultato dei laboratori artigianali dei medici e naturalisti oppure della scoperta di medicinali naturali da parte di esploratori, come è stato il caso del chinino per la lotta contro la malaria. Nell’Ottocento si sviluppa la ‘medicina scientifica’ e si afferma il principio che tutte le misure terapeutiche, a partire dai farmaci, devono essere basate sulla conoscenza scientifica e sulla verifica in laboratorio dell’efficacia e della sicurezza del trattamento.
MGM: Cosa c’è di nuovo nei vaccini per il SARS-Covid19 rispetto ai vaccini precedenti ?
BF : Anche se diversi vaccini utilizzano delle tecnologie tradizionali, con forme virali attenuate o uccise, i vaccini Pfizer e Moderna sono basati sull’uso di mRNA. In sostanza, cioè che si introduce con l’inoculazione è un messaggio, un’informazione, un messaggero che indica alla ‘macchina cellulare’ del nostro corpo di produrre una proteina del virus, alla quale il sistema immunitario reagisce riconoscendola come estranea. E’ questo che ha di molto accelerato la ricerca del vaccino e ne permette una grande validità anche in caso di mutazioni del virus. Basterà infatti cambiare una ‘parola’ del messaggio perché il vaccino provochi la produzione della proteina mutata. Si tratta della prima applicazione su vasta scala della rivoluzione teorica e filosofica prodotta dalla biologia molecolare, che definisce la vita come un messaggio che si trasmette attraverso le generazioni, modificandosi con l’evoluzione, e che controlla i processi chimici e fisici necessari allo sviluppo e alle funzioni vitali.